委任状

（代理人）

住所　　　

氏名　　生年月日　　　　年　　月　　日　

私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。

記

次に掲げる証明書・許可書類の請求及び受領に関する権限。

（必要書類に〇印を、その他不要書類に×印を□枠内に記入）

□　１．埋葬証明書
□　２．分骨証明書
□　３．受入証明書
□　４．改葬許可申請
□　５．改葬許可証
□　６．その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

以下余白

令和　　年　　月　　日

（委任者）

住所　

氏名

印

（注）	１委任状の作成に当たっては、委任者の方が自署・押印してください
	２委任状は、この様式に限りません